反精神醫學運動的歷史和演變(三)

  

　　儘管這些令人矚目的成功和之後近二十年的活躍，國際反精神醫學運動仍在八十年代初期不論是可見度及影響都開始大大削弱。組織化的精神醫學，藉著解決一些反精神運動的主要訴求，已能夠某種程度上將其化解。採納了生物心理社會模型也縮小了精神分析學派和生物學派的專業人員之間的鴻溝。神經傳導物質的發現和精神分裂病攣生子登錄研究提供「精神分裂病至少部分為生物學導因」以支持。由於比較性研究未能支持療效和遲發性運動障礙(TD)變得更明顯，精神科醫師大幅減少所開立抗精神病藥物的劑量。電痙攣治療和精神外科(psychosurgery)在治療選項成為點綴，而強制性住院也只在嚴格的的司法督察下執行。（此處未提及的是精神科藥物製造藥廠的角色。減少使用的抗精神病藥物是所謂傳統抗多巴胺藥物，ＴＤ只是減少用量的部份原因，更大原因是這類藥物的製銷已無利可圖，不值得促銷。現在枱面上的新一代藥物，療效其實未必更佳（clozapine除外），副作用也逐步浮現，但其產銷仍有高利潤，故仍由美國開始推行全世界之中。最可惜的是電痙攣治療，在「飛越杜鵑窩」電影中被妖魔化至今，讓如此有效的治療進了冰凍櫃，成了精神科治療選項中聊備一格的展示品。）

　　但到目前為止讓反精神醫學運動敗亡的最重要決定因素是它喪失了基礎廣泛的支持。反精神醫學運動很大程度是源自它與其他激進的左派聯盟的密切關係，經由聯合與成員重疊，才支持了此運動。隨著其他學生運動、女權主義運動、同性戀運動、和黑人聯盟等的衰落，反精神醫學運動不再能依靠反主流文化運動的支援。全球激進左派的烏托邦式遠景，已被新興的保守政治風潮取代。由於反精神醫學運動的存在理由本質上是非主流，它與當日其他好鬥的運動一樣，有著變得越來越無關緊要的風險。

　　苦苦掙扎中的反精神醫學聯盟亟思重振聲勢，它迎來急需的合作者──精神健康消費者權益運動。這是20世紀初由曾為病患Clifford Beers創立，它與「反精神異常庇護組織(the Anti-Insane Asylum Society)」與「精神衛生國家委員會(the National Committee on Mental Hygiene)」合作，已促成了國際性精神健康的重大改革。它運用政治聯盟和遊說的戰術而非對抗，得到已經厭倦於公民不合作作法的保守派政客之青睞。此運動的病患互助觀點促成了對健康健康治療費用的越加關注。

　　但消費者權益運動者認為反精神醫學運動是「主要是學者們的智識層次實踐」。他們想讓此運動掌握在曾為病患的人手中。他們沒有興趣被那些在反精神醫學運動期間幾乎未「伸手協助苦苦掙扎的前病患」的精神科醫師知識份子領導。結果是：當反精神醫學運動由校園為基地演變為以病患為根基之時，其創始人也被邊緣化成了旁觀者。Appelbaum在1994年的觀察：「超過三十年之後，現在.Szasz、Laing、以及他們的同僚已不再是中堅了----而且----大多數大學生和研究生從未聽過他們或他們所主張『精神疾病是社會造出的迷思』之論點」。

（在生物病因論席捲精神醫學界的此時，這實在值得深思。精神分裂病與雙極疾患需要藥物治療是無庸置疑的，因為它們確為腦部生物性變化的產物；但藥物濫用呢？網路成癮呢？適應疾患而憂鬱呢？人格疾患呢？畏懼症呢？創傷後壓力疾患呢？--------分辨這類精神障礙的心理社會因素，不但重要，更為必要，而治療也不要只獨沽藥物一味。我們精神科醫師們也要小心，不要只作貼診斷標籤及開藥的醫匠。）

　　超過五十萬患者從庇護所釋出，這為新的反精神醫學消費者聯盟增添新血。許多前患者憤怒於他們曾遭遇的強制性治療，並尋求支持及認同，這些人正是反精神醫學訊息的理想傳播者。他們加入當地消費者權益激進團體，而新的前病人領導者紛紛出現。國際支持聯盟(Support Coalition International)的創立者Leonard Frank曾經歷超過 80次的胰島素昏迷和電痙攣治療，成了電痙攣治療最新最直言不諱的批評者。前病患Judi Chamberlin是，精神病患解放陣線(the Mental Patients Liberation Front)的共同創始人，則推動了「我們自己作主(On Our Own)」運動：精神健康系統改由病患來掌控。

（電痙攣是有效的治療方式，先決條件是在正確的治療適應症之下。對於幻聽、憂鬱病melancholic depression、自殺、拒食、緊張症catatonia，其療效勝過任何精神科藥物；但用於妄想、激躁不安、甚至人格或行為問題，則不僅無效，也不應該。）

　　在美國此運動的開展年代可看到「倖存者」通過眾多小而分散的團體鼓吹其反精神醫學及自決權的訊息，這些團體包括「瘋狂者解放陣線(Insane Liberation Front)」、「精神病患自由計劃(Mental Patients' Liberation project)」、「精神病患解放陣線(Mental Patient's Liberation Front)」、和「反精神醫療迫害聯盟(Network Against Psychiatric Assault)」。零散的網路溝通是經由年度「人權及精神醫療壓迫研討會(Conference on Human Rights and Psychiatric Oppression)」(從1973 年至 1985 年)、由前病患運作的「瘋狂者網路新聞 (Madness Network News)」(從 1972 年到 1986 年)，以及由國家心理健康研究所(NIMH) 提供經費的精神健康消費者「另類」年度研討會（從 1985 年到現在）。從加拿大之後到歐洲，類似的團體風起雲湧地出現，而「倖存者(survivor)」這名稱招致更多公眾批評，因其引發與納粹大屠殺的聯想。此運動尋求整合的統一媒介。

        越來越多經由網路的「全球社區」提供了這樣的媒介。眾多激進的反精神醫學網站，諸如：「國際支援聯盟(Support Coalition International) 」、「人權公民委員會(Citizens Commission on Human Rights)」、「反精神醫學聯盟( Antipsychiatric  Coalition)」、「國際心靈自由組織(Mind Freedom International)」等，聯繫了30多個國家的反精神醫學運動。它們有能力在瞬間達到數以百萬計的影響，這意味著「儘管它只是溫和的計數人頭，此消費者/倖存者運動-----針對精神健康照顧系統施加了重大的社會政治影響力」。反精神醫學運動被激進化而非政治化是過去固有缺陷，激進的消費者權益運動者則避開上述缺陷，一直與更保守的消費主義組織 (如：在美國的「精神疾病全國聯盟 (National Alliance for the Mentally Ill) 」及在英國的「精神健康基金會(Mental Health Foundation)」) 保持非正式的聯結。主流的消費者權益組織經由努力在基層遊說和立法宣傳，受益於這種非官方關係。

　　這種聯合努力效果顯著。1986 年倖存者-反精神醫學-消費者主義三巨頭成功使國會為全美國的精神疾病患者通過了獨立的保護和權益方案。針對虐待病患指控而進行調查的權益調查團，成員至少 60%是前精神疾病患者或其家屬。

　　在 2000 年，負責向總統和國會提出建議的聯邦獨立機構「全國殘障者委員會(National Council on Disability)」，聽取了倖存者強力反精神醫學的證詞，「描述精神疾病殘障者如何在機構內被毆打、電擊、隔離、監禁、約束身體、強姦、被剝奪食物和使用浴室權利、及身體及心理的虐待」。委員會的結論是「精神疾病殘障者其權利常規被剝奪，這是其他殘障者不曾承受的-----美國社會對待精神疾病殘障者的方式已構成國家的恥辱及國家的緊急情況」。

　　激進的消費主義者主導讓聯合國大會1991年通過了「保護精神病人及改善精神健康照顧綱領(Principles for the Protection of Persons With Mental Illness and the Improvement of Mental Health Care)」。在 2002 年，山達基(Scientology)教派資助的人權委員會(Commission on Human Rights)成功上書請求聯合國秘書長每年向大會提交人權進展情況報告，包括有關精神病患的狀況。

　　精神醫學組織已發現與不斷演變的激進消費主義運動者之間很難有建設性的對話。精神醫療專業人士將消費主義團體被視為極端分子，其論點沒有科學根據又沒有固定的領導者，這群人只是不斷試圖限制「精神科醫師照顧嚴重精神病患的工作」。精神醫學繼續反擊反精神醫學運動者對於強制住院、電痙攣治療、在兒童開立刺激劑和抗鬱藥物、在成年人開立抗精神病藥物等的反對無稽之談。

　　相反的，激進的消費主義者仍不軟化他們反精神醫學的態度。在他們看來，這生物學取向專斷的專業，已從它們忽視和虐待的患者獲利甚多。他們看待自己為「最後的少數群體」，不公平地被偽科學的分類系統污名化，被拒絕自我選擇；他們無疑仍會繼續在全球的精神健康服務系統內扮演其堅定監督的角色。

（感想：精神醫療自認為了個案的精神健康作了很多努力，卻有時不受肯定，難免委屈甚至憤怒。但個案的福祉與其自主權之間該如何拿捏？若我們將芸芸眾生的精神健康與人生幸福都列作我們的責任，將可能導致人生不幸福的因素都納入精神疾患而給我們介入的理由（以藥物？），這樣的異議聲將不會停止。）

反精神醫學運動的歷史和演變(二)

分裂的自我：

　　Laing在他橫跨英美兩國的暢銷書「理智與瘋狂的存在分析(An Existential Study in Sanity and Madness)」中指出，精神病患者可以用下兩種方式之一看待：「你可以將他的行為視為一種疾病的『病徵』，或將其視為表達其存在。」對Laing來說，妄想不是疾病的病徵，而是針對其『無法逃避又具迫害性的社會規範』的可理解反應。

　　如果 Laing正確，那麼精神分裂病即不是疾病，而是此人為了個人自由的存在性戰鬥，因而邏輯上它應可以經由社會性修整而治癒。（現在的觀念，所有的疾病都有著生物心理社會各因素為其病因，精神疾病尤其如此。在強調現存精神疾病觀念的不當時，舉精神分裂病實在不明智，畢竟精神分裂病的生物學因素大到無法忽視，而其臨床表現異常到難以讓人信服此病只是患者針對其生命狀況的獨特反應。當時Laing等人若以適應疾患或輕鬱症為切入點，則其論點將更有說服力了。）Laing經由費城協會(the Philadelphia Association，他與Cooper在1965 年所創立)在全英國設置了超過 20 個治療性社區，在那兒工作人員與患者是處於平等地位，患者使用任何藥物治療都屬志願。1972年的電影「庇護所(Asylum)」描述了在其中一個社區停留七周的情形。

　　其他精神分析師也探索環繞精神疾病的社會背景。最近被任命為紐約州立大學教師的Thomas Szasz，在 1957 年寫了他最具影響力的論文「精神疾病的迷思(The Myth of Mental Illness)」。在之後三年，它被至少六個精神科期刊拒絕，包括美國精神醫學雜誌(the American Journal of Psychiatry)，最後才在 1960 年被美國心理學家雜誌(the American Psychologist) 接納並刊出。當反精神醫學運動越趨高漲，這篇文章成了他用相同名稱(精神疾病的迷思)寫的暢銷書的核心，並成了此運動最風行的口號。

　　因為精神分裂病並未表現出明顯的腦病變，Szasz 相信將其分類為疾病，是因為組織化的精神醫學為獲得權力所虛構。國家為了尋找一種辦法來排除不合作者與異議者，才讓精神醫學的強制作法合法化。Szasz將此比擬為西班牙宗教裁判所(the Spanish Inquisition)造成的精神醫學與政府狼狽為奸，稱之為「最具破壞力的單一力量，在過去 50 年已影響了美國社會」。「精神醫學與政府之間作出陰謀勾結」的概念相當有吸引力，而被當作反主流文化運動的圖騰，Timothy Leary在 1961 年正要離開哈佛大學之時，寫信給 Szasz，稱許道：「『精神疾病的迷思』這本書是精神醫學史最重要的一本書......或許......是二十世紀出版的書中最重要的一本」。

　　Szasz引述「政教分離」的原則，質疑在「政府與精神醫學」之間也同樣應有明確的區分。否則國家最終將為了其自身目的而腐化精神病學，一如之前發生於納粹德國和蘇聯的狀況。作為預防措施，Szasz在 1971 年發起組成自由黨(the Libertarian Party)，在其論壇呼籲停止政府與精神醫學共謀的思想控制操作。

（納粹的人種淨化惡行，不只針對猶太人，也針對智能不足與精神病人；而蘇聯曾以下面的邏輯：「蘇聯是社會主義的天堂，每個明理的人都能體會這一點。若不能認識此點，此人的精神狀態必有問題。」而將大批政治異己者以精神異常的藉口長期監禁或下放勞動改造，當時蘇聯精神醫學界確曾屈意配合，這是精神醫學界不能否認的黑暗歷史，我們必須當心其以任何方式在任何地方重演。）

　　另一些參與「反精神醫學運動」的人則更嚴厲譴責。在1969 年，山達基教派(Scientology)魅力十足的創始人L. Ron Hubbard寫道：『每一個現存機構內的精神科醫師...都應被提審並被判決犯下勒索、殘害、和謀殺罪。』Hubbard 和 Szasz 共同創建了現仍十分強大的公民人權委員會(the Citizens Commission on Human Rights)，鼓動因為反人性的罪行而逮捕並監禁精神科醫師。

（山達基教派的維基簡介請參考：

http://zh.wikipedia.org/zh-tw/%E5%B1%B1%E9%81%94%E5%9F%BA

據說現在國內精神科診所門口有人發放反精神醫學的傳單，極可能為其信徒）

　　它與其他當代的維權團體形成聯盟。在 1970 年 5 月，反精神醫學運動的數百成員加入同性戀權益申張活躍人士的行列，在美國精神醫學會第 124 次年會會場外形成人鏈，阻止精神科醫生進入會場。在第二年一個類似的場合，同性戀運動家Frank Kameny 占據講臺，為了DSM分類系統將同性戀視為一種精神科疾患，宣言要針對精神醫學宣戰。試圖停止這些抗議，美國精神醫學會成立一個專案小組，在 1973 年，經由表決58%贙成而通過正式將同性戀排除於精神疾病之外。

　　Kesey 1962年的小說「飛越杜鵑窩(One Flew Over the Cuckoo's Nest)」讓精神醫療刻意虐待病人的印象更深入人心，也促發了精神健康公共政策的改革。David Bazelon是一位權力很大的哥倫比亞特區國家上訴法庭的法官，他宣稱強制的精神醫療臨床作法讓他感到不安。他在 1966 年Lake v. Cameron一案中建立了案例，要求所有的精神科治療都必須盡可能在禁制最少的設置中進行。在七十年代初，反精神醫學的律師Bruce Ennis創建了「精神健康禁制」。它的目標是徹底廢除非自願住院，或為確保安全而藉著讓強制住院太困難以防止其發生。它和其他倡議預示了成千上萬的病患由州立醫院被釋放。

　　歐洲的去機構化則在十年後發生。義大利精神科醫師Franco Basaglia是主要倡議者，他在Trieste的庇護所工作時，開始相信「精神疾病不是病，而是人類需求的一個表現」。在之後十年他親自策動一個在義大利的反精神醫學運動，促成了 1978年的「義大利國家改革法案(Italian National Reform Bill)」，禁止所有的庇護所及強制住院，並建立了社區醫院的精神科，都限於 15 個床位。這個在義大利的精神健康服務重整導致了「民主精神醫學運動(democratic psychiatry movement)」，在整個歐洲、紐西蘭和澳大利亞數以百計的精神科機構被關閉，其中包括庇護病床數目最高的愛爾蘭和芬蘭。

（這說明了八十年代去機構化運動的部份背景，未說的是另一原因是機構化的費用讓政府不能負荷，讓美國政府樂得在此反對聲浪中將精神病患者由機構釋出，美其名為回歸社區，其實就是讓其自生自滅。這現象至今仍延續中，故在美國甚至台灣精神病患者與藥酒癮者構成了路倒者的一大部份）。

反精神醫學運動的歷史和演變(一)

反精神醫學運動的歷史和演變(一)
(the history and evolution of the antipsychiatry movement)
(作者為Dr. Rissmiller，原文登載於Psychiatric Services 57:863-866, 2006)

摘要
在過去幾十年，激進的反精神醫學運動已從以校園為基地的反既有權威運動改變為以病患為本的消費主義者運動。此運動的前身可追溯到十年前發生於生物精神醫學和心理分析精神醫學之間的自我概念特點危機，其特徵呈現於其他激進運動。
四位思想家的努力推動了反精神醫學運動：法國的Michel Foucault、英國的R. D. Laing，美國的Thomas Szasz、和義大利的Franco Basaglia。他們鼓吹一個概念：個人現實和自由完全獨立於任何針對正常狀態的定義，而這正是精神醫學所憑藉的根基。原始的反精神醫學運動確曾作出了重大貢獻，但也有重大弱點最終衰敗。今日的反精神醫學運動信徒則來源甚廣泛，也不再專注於解構組織化的精神醫學，而尋求促進激進的消費主義改革。


（本文全譯如下，並分段發表供有興趣者參考，黃底字為我的一些感想。)）



在過去四十年，激進的反精神醫學運動已從知識分子的精神科醫師們主導具影響力的國際運動，改變為以之前病患為主的消費主義者聯盟，它們抗爭藥物治療、 強制住院、和專斷的精神醫學臨床作法。本文將探討反精神醫學運動的歷史，並試圖描述此運動如何演變。

反精神醫學運動的前身可追溯到50年代初，當時生物精神醫學及心理分析精神醫學之間正產生分歧。心理分析精神醫學曾不受挑戰而獨占精神醫學數十年，主導主體和心理動力為基礎的長期心理治療。它正受到生物精神醫學的挑戰，心理分析被指為不科學、昂貴、又無效。

相反地，精神醫學強制精神病人住入國立精神機構，在那兒病患被迫服用高劑量的抗精神病藥物，並接受電痙攣治療及腦部手術，這作法招致一群譁然的高亢反對聲。一群學院派的心理分析師組織了一個反精神醫學運動，抗議生物精神醫學以科學的名義所作他們認為的惡行。恰好1960年代反文化運動風行全世界，此運動抗拒所有形式的政治、性、及種族的歧視不公義，反精神醫學運動正好加入此行列。

(精神醫學界與心理學界的磨擦由來已久，對精神障礙的病因學看法不同之外，不可否認利益糾葛也是重大因素。五十年來這狀況似乎並未改變太多)

「反精神醫學(antipsychiatry) 」一詞是南非心理分析師David Cooper在1967年首次使用，此時這運動已進行多時。四位思想家的努力推動了反精神醫學運動：法國的Michel Foucault、英國的R. D. Laing，美國的Thomas Szasz、和義大利的Franco Basaglia。他們鼓吹一個概念：「個人現實和自由完全獨立於任何針對正常狀態的定義」，而這原是精神醫學所憑藉的根基。

(何為正常？何為異常？何為需公權力介入的異常？
值得深思，也難有放諸四海皆準的結論。但誰掌握了權力，誰就掌握了發言權與規範權。我們必須牢記此點：在心理社會因素糾葛的精神醫學，這頪爭執將永遠存在)

針對瘋狂和文明：在理性年代針對瘋狂的歷史、 Foucault追溯精神疾病的社會背景，指出外在的經濟和文化利益始終參與了瘋狂的定義。在文藝復興時期，像莎士比亞、賽凡提斯(註：唐吉柯德作者)的著作中，明顯將瘋子的特點描述為傻子。從 17 世紀開始，瘋子被拘禁並隔離，並以國家的「必要勞動力」合理化此作法。因此窮人、罪犯、和瘋子都被隔離，以懲罰不願或不能勝任有貢獻職務的人。

(小說「1984」與「動物農莊」的作者喬治•歐威爾，另有一本較不為人知的首部長篇著作「巴黎倫敦落魄記（Down and Out in Paris and London）」，記錄了他當時為了體驗窮困者的生活，假扮流浪漢的經歷。
http://zh.wikipedia.org/wiki/%E5%B7%B4%E9%BB%8E%E4%BC%A6%E6%95%A6%E8%90%BD%E9%AD%84%E8%AE%B0
文中記述流浪漢們每日至政府開辦的食物供應站取食以活命。為了避免窮人餓死，食物供應站是必要措施，但每天開放食物供應的地點都經過安排，讓流浪者每餐後即必須開始步行到下一餐的供應站，讓他們的時間都消耗在路上，免得鬧事。全世界的公權力處理重大精神病患的原則大致與此相同，養活他們，避免出事。在此思維下，才有長期養護的合理性。)

在 19 世紀初，才將瘋子與囚犯和乞丐區分，並強迫進入內科醫生經營的醫院。瘋狂重新被認定為一種疾病，也開始了不人道的治療。它包括由精神科的權威執行的分類、監控、和脅迫，作為國家的協助力量，消除國家不想要的人。精神醫學成了「介於警方和法院之間不容申訴的管轄權，是第三種壓制的力量」。

雖然Foucault 在1960 年代初在法國寫作相關文章，英國的R.D.Laing也加入，寫了其他描述「行為的社會起源」的作品。Fano展現了黑人如何常被認定符合種族主義的刻板觀念； Lessing則描述婦女如何被迫符合社會的期許「被動性和女性化」；Goffman則描繪了病人如何被剝奪了正常的社會責任，如何發展了機構化的行為。Laing 促發了「嚴重的精神疾病同樣有著社會性成因」的想法。